Prospective Evaluation of a Tiered Opioid Prescribing Guideline for Inpatient Colorectal Operations.

OBJECTIVE: This study sought to prospectively validate an institutional prescribing guideline based on previously defined opioid consumption patterns following inpatient colorectal operations. BACKGROUND: In light of the opioid epidemic, reducing excess prescription quantities is key while still tailoring to patient needs. METHODS: This is a cohort study of elective colorectal operations (colectomies, proctectomies, and ostomy reversals) at a single tertiary care medical center. Opioid prescribing and consumption patterns [quantified as Equianalgesic 5 mg Oxycodone Pills (EOP)] were compared before and after adoption of a tiered opioid prescribing guideline. Tiers were divided based on opioid consumption in the 24 hours before discharge: Tier 1 (0 EOP), Tier 2 (0.1-3 EOP), and Tier 3 (>3 EOP). Our guideline recommended maximum prescriptions of 0 EOP for Tier 1, 12 EOP for Tier 2, and 30 EOP for Tier 3. Results: The study included 100 patients before and 101 after guideline adoption. Demographic and operative characteristics were similar between cohorts. Guideline adherence was 85%. Overall, there was a 41%reduction in mean prescription quantity and 53% reduction in excess pills per prescription. No change in opioid consumption or refill rates was observed. CONCLUSIONS: Adoption of a tiered opioid prescribing guideline significantly reduced opioid prescription quantity with no change in consumption or refill rates. Standardization of discharge prescriptions based on patient consumption in the 24 hours before discharge may be an important step toward minimizing excess prescribing.

Oncologic Outcomes After Transanal Total Mesorectal Excision for Rectal Cancer.

BACKGROUND: Recent series have raised concerns about the oncologic outcomes of transanal total mesorectal excision for mid and low rectal cancer. There is a paucity of large data sets from the United States to contribute to the ongoing international discourse. OBJECTIVE: This study aimed to investigate the rate of local recurrence and other oncologic outcomes in patients undergoing transanal total mesorectal excision for rectal adenocarcinoma. DESIGN: This study is a retrospective review of patients undergoing transanal total mesorectal excision for primary rectal cancer from January 2014 to December 2019. SETTINGS: This study was conducted at a single academic tertiary care medical center in the United States. PATIENTS: Consecutive patients aged ≥18 years undergoing surgical resection for primary rectal cancer were selected. INTERVENTION: The transanal total mesorectal excision procedures were performed utilizing a 2-team approach. MAIN OUTCOME MEASURES: Primary outcomes were pathologic quality, local and distant recurrence, treatment-related complications, and overall- and cancer-specific survival. RESULTS: Seventy-nine consecutive patients were included. The median age was 58 years (interquartile range, 50-64), and median BMI was 28 kg/m2 (interquartile range, 24.6-32.4). The mesorectum was complete in 69 patients (87.3%), nearly complete in 9 (11.4%), and incomplete in 1 (1.3%). There was circumferential resection margin involvement (<1 mm) in 4 patients (5.1%), and no patients had a positive distal margin (<1 mm) or intraoperative rectal perforation. Composite optimal pathology was achieved in 94.9% of specimens. Median follow-up was 29 months (range, 6-68). There were no local recurrences. Distant metastases were found in 10 (13.5%) patients and diagnosed after a median of 14 months (range, 0.6-53). Disease-free survival was 91.2% at 2 years, and overall survival was 94.7% at 2 years. LIMITATIONS: Retrospective design, a single center, and relatively short follow-up period were limitations of this study. CONCLUSION: The oncologic outcomes of this cohort support the use of transanal total mesorectal excision in the surgical management of mid to low rectal cancer at centers with appropriate expertise. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/B723. RESULTADOS ONCOLGICOS DESPUS DE LA EXCISIN TOTAL DEL MESORRECTO POR VA TRANSANAL EN CASOS DE CNCER RECTAL: ANTECEDENTES:Estudios recientes han suscitado preocupación sobre los resultados oncológicos de la excisión total del mesorecto por vía transanal en casos de cáncer de recto medio y bajo. Existe una gran escasez de conjuntos de datos en los Estados Unidos, para contribuir en el actual discurso internacional sobre el tema.OBJETIVO:Investigar la tasa de recurrencia local y otros resultados oncológicos en pacientes sometidos a una excisión total del mesorrecto por vía transanal por adenocarcinomas de recto.DISEÑO:Revisión retrospectiva de pacientes sometidos a excisión total del mesorecto por vía transanal en casos de cáncer de recto primario desde enero de 2014 hasta diciembre de 2019.AJUSTE:Centro médico Universitario de atención terciaria único en los Estados Unidos.PACIENTES:Aquellos pacientes consecutivos de ≥ 18 años de edad, sometidos a resección quirúrgica por cáncer de recto primario.INTERVENCIÓN:Los procedimientos de excisión total del mesorecto por vía transanal se realizaron utilizando un enfoque de dos equipos.PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADO:Los resultados primarios fueron la calidad anatomo-patológica de las piezas, la recidiva local y a distancia, las complicaciones relacionadas con el tratamiento y la sobrevida global específica para el cáncer.RESULTADOS:Se incluyeron 79 pacientes consecutivos. La mediana de edades fue de 58 años (IQR, 50-64) y la mediana del índice de masa corporal fue de 28 kg / m (IQR, 24,6-32,4). El mesorrecto se encontraba completo en 69 pacientes (87,3%), casi completo en 9 (11,4%) e incompleto en 1 (1,3%). Hubo afectación de CRM (<1 mm) en 4 pacientes (5,1%) y ningún paciente tuvo un margen distal positivo (<1 mm) o perforación rectal intraoperatoria. La histopatología óptima compuesta se logró en el 94,9% de las muestras. La mediana de seguimiento fue de 29 meses (rango 6-68). No se presentaron recurrencias locales. Se encontraron metástasis a distancia en 10 (13,5%) pacientes y se diagnosticaron después de una mediana de 14 meses (rango 0,6-53). La sobrevida libre de enfermedad fue del 91,2% a los 2 años y la sobrevida global fue del 94,7% a los 2 años.LIMITACIONES:Diseño retrospectivo, unicéntrico y período de seguimiento relativamente corto.CONCLUSIÓN:Los resultados oncológicos de este estudio de cohortes, apoyan la realización de excisión total del mesorecto por vía transanal para el tratamiento quirúrgico del cáncer de recto medio y bajo, en centros con la experiencia adecuada. Consulte Video Resumen en http://links.lww.com/DCR/B723. (Traducción-Dr. Xavier Delgadillo).

Development of a Practice Guideline for Discharge Opioid Prescribing After Major Colorectal Surgery.

BACKGROUND: Better alignment of opioid prescription quantities with patient need could help reduce excessive prescribing. OBJECTIVE: The study sought to develop an institutional prescribing guideline based on defined opioid consumption patterns after inpatient colorectal operations. DESIGN: This was a retrospective cohort study. SETTINGS: The study was conducted at a single tertiary care center. PATIENTS: Patients who underwent elective major colorectal procedures between July 2018 and January 2019 were included. MAIN OUTCOME MEASURES: The study measured prescription and consumption quantities measured as equianalgesic oxycodone 5-mg pills. RESULTS: Patients were categorized into 3 groups based on consumption in the 24-hour period before discharge: tier 1 consumed 0 equianalgesic oxycodone 5-mg pills (n = 53), tier 2 consumed 0.1 to 3.0 equianalgesic oxycodone 5-mg pills (n = 25), and tier 3 consumed >3.0 equianalgesic oxycodone 5-mg pills (n = 22). Average prescription quantity was 17.5 ± 10.5 equianalgesic oxycodone 5-mg pills (range, 0-78). Patients consumed a mean of 6.7 ± 10.9 equianalgesic oxycodone 5-mg pills after discharge and had 10.8 ± 10.2 equianalgesic oxycodone 5-mg pill excess, whereas 51% of patients consumed no pills. Opioid consumption was significantly different between each tier (p < 0.001). A prescribing guideline was developed to satisfy the majority of patients: 0 equianalgesic oxycodone 5-mg pills if tier 1, 12 pills if tier 2, and 30 pills if tier 3. Tiered guideline adoption could reduce prescribed pills by 45% and excess pills per prescription by 73%. Patient history of IBD was independently associated with increased odds of exceeding the guideline (adjusted OR = 7.2 (95% CI, 1.6-32.6)). LIMITATIONS: The study was limited by its single-center, retrospective design and that outpatient opioid consumption was self-reported. CONCLUSIONS: Following hospital discharge after major colorectal surgery, more than half of patients consumed no opioid pills, and 62% of prescribed opioids were in excess. Outpatient opioid consumption was highly associated with inpatient opioid use in the 24 hours before discharge. Prospective validation of this prescribing guideline is needed, but adoption could reduce excessive prescribing. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/B575. DESARROLLO DE UNA GUA PRCTICA PARA LA PRESCRIPCIN DE OPIOIDES AL EGRESO DESPUS DE UNA CIRUGA COLORRECTAL MAYOR: ANTECEDENTES:Una mejor alineación de las cantidades de prescripción de opioides con las necesidades del paciente podría ayudar a reducir la prescripción excesiva.OBJETIVO:El estudio buscó desarrollar una guía institucional de prescripción basada en patrones definidos de consumo de opioides luego de cirugías colorrectales hospitalarias.DISEÑO:Estudio de cohorte retrospectivo.ENTORNO CLÍNICO:El estudio se llevó a cabo en un solo centro de atención terciaria.PACIENTES:Pacientes que se sometieron a procedimientos colorrectales mayores electivos entre julio de 2018 y enero de 2019.PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADO:El estudio midió las cantidades de prescripción y consumo medidas como píldoras de 5 mg de oxicodona equianalgésica (EOP).RESULTADOS:Los pacientes se clasificaron en tres grupos según el consumo en el período de 24 horas antes del egreso: el nivel 1 consumió 0 EOP (n = 53), el nivel 2 consumió 0,1-3 EOP (n = 25) y el nivel 3 consumió más de 3 EOP (n = 22). La cantidad promedio de prescripción fue 17,5 (± 10,5) EOP (rango: 0-78). Los pacientes consumieron una media de 6,7 (± 10,9) EOP posterior al egreso y tuvieron un exceso de 10,8 (± 10,2) EOP, mientras que el 51% de los pacientes no consumieron píldoras. El consumo de opioides fue significativamente diferente entre cada nivel (p <0,001). Se desarrolló una guía de prescripción para satisfacer a la mayoría de los pacientes: 0 EOP del nivel 1, 12 EOP del nivel 2 y 30 EOP del nivel 3. La adquisición de una guía escalonada podría reducir las píldoras recetadas en un 45% y el exceso de píldoras por receta en un 73%. El historial del paciente de enfermedad inflamatoria intestinal se asoció de forma independiente con un aumento de las probabilidades de superar la guía (ORa 7,2; IC del 95%: 1,6-32,6).LIMITACIONES:El estudio estuvo limitado por su diseño retrospectivo de un solo centro y por el consumo de opioides del paciente ambulatorio el cual fue autoinformado.CONCLUSIONES:Tras el egreso hospitalario de una cirugía colorrectal mayor, más de la mitad de los pacientes no consumieron pastillas opioides y el 62% de los opioides prescritos estaban en exceso. El consumo de opioides como paciente ambulatorio estuvo altamente asociado con el uso de opioides como paciente hospitalizado en las 24 horas previas al egreso. Se necesita una validación prospectiva de esta guía de prescripción, pero la adopción podría reducir la prescripción excesiva. Consulte Video Resumen en http://links.lww.com/DCR/B575.

Opioid Consumption Patterns After Anorectal Operations: Development of an Institutional Prescribing Guideline.

BACKGROUND: Closer scrutiny of prescription patterns following surgery could contribute to the national effort to combat the opioid epidemic. OBJECTIVE: This study aimed to define opioid consumption patterns following anorectal operations for development of an institutional prescribing guideline. DESIGN: This was a retrospective cohort study. SETTING: The study was conducted at a single tertiary care center. PATIENTS: Patients undergoing outpatient anorectal surgery between July 2018 and January 2019 were included. MAIN OUTCOME MEASURES: The study measured prescription and consumption quantities measured as equianalgesic oxycodone 5-mg pills. RESULTS: There were 174 operations categorized into 4 operation categories: 72 hemorrhoid excisions, 55 fistulas-in-ano operations, 8 anal condyloma fulgurations, and 39 miscellaneous operations (14 sphincterotomies, 16 anal biopsies/skin tag excisions, and 9 transanal rectal lesion excisions). Prescription quantity was varied (range, 3-80 equianalgesic oxycodone 5-mg pills). Overall, 39% of patients consumed no pills, 18% consumed all, and 5% required refills. Of total pills prescribed, 63% of were unconsumed. Consumption was significantly different by operation category (average 13.6 equianalgesic oxycodone 5-mg pills after hemorrhoidectomies, 6.3 after fistula-in-ano operations, 5.8 after condyloma fulguration, and 2.9 after miscellaneous operations; p < 0.001). Home opioid requirements would be met for 80% of patients using the following guideline: 27 equianalgesic oxycodone 5-mg pills after hemorrhoidectomies, 13 after fistula-in-ano operations, 20 after anal condyloma fulguration, and 4 after miscellaneous operations. Guideline adoption would result in a 41% reduction in excess pills per prescription. LIMITATIONS: The study was limited by its retrospective, single-center design and because opioid consumption was self-reported. CONCLUSIONS: Opioid prescribing patterns and consumption are widely variable after anorectal operations and appear to be highly dependent on the operation category. It is noteworthy that 63% of opioids prescribed after anorectal operations were unused by the patient and may pose a significant public health risk. Based on the usage patterns observed in this study, prospective studies should be performed to optimize opioid prescribing. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/B374. PATRONES DE CONSUMO DE OPIOIDES DESPUÉS DE OPERACIONES ANORRECTALES: DESARROLLO DE UNA GUÍA PARA PRESCRIPCIÓN INSTITUCIONAL: Una revisión enfocada de los patrones de prescripción después de la cirugía podría contribuir al esfuerzo nacional para combatir la epidemia de opioides.Este estudio tuvo como objetivo definir los patrones de consumo de opioides después de las operaciones anorrectales para el desarrollo de una guía para prescripción institucional.Estudio de cohorte retrospectivo.El estudio se realizó en un solo centro de atención de tercer nivel.pacientes de cirugía anorrectal ambulatoria entre julio de 2018 y enero de 2019.El estudio valoro el numero de recetas medicas y consumo de píldoras equianalgésicas de oxicodona de 5 mg.174 operaciones se clasificaron en cuatro categorías: 72 extirpaciones de hemorroides, 55 operaciones de fistula anal, 8 fulguraciones de condilomas anales y 39 operaciones misceláneas (14 esfinterotomías, 16 biopsias anales / extirpaciones de lesiones de piel y 9 escisiones de lesiones rectales por vía transanal). La cantidad de medicamentos recetados fue variada (rango: 3-80 pastillas de oxicodona equianalgésica de 5 mg). En general, el 39% de los pacientes no consumió píldoras, el 18% consumió todo y el 5% requirió equianalgesica adicional. Del total de píldoras recetadas, el 63% no se consumió. El consumo fue significativamente diferente según la categoría de la operación (promedio de 13,6 píldoras de oxicodona equianalgésica de 5 mg después de las hemorroidectomías, 6,3 después de las operaciones de fístula en el ano, 5,8 después de la fulguración del condiloma y 2,9 después de las operaciones misceláneas, p <0,001). Los requisitos de opioides en el hogar se cumplirían para el 80% de los pacientes con las siguientes pautas: 27 píldoras de oxicodona equianalgésicas de 5 mg después de las hemorroidectomías, 13 después de las operaciones de fístula anal, 20 después de la fulguración del condiloma anal y 4 después de operaciones misceláneas. La adopción de la guía daría como resultado una reducción del 41% en el exceso de píldoras por receta.El estudio estuvo limitado por su diseño retrospectivo de un solo centro y el consumo de opioides fue autoinformado.Los patrones de prescripción de opioides y el consumo son variables después de las operaciones anorrectales y parecen ser altamente dependientes de la categoría de la operación. En particular, el 63% de los opioides recetados después de las operaciones anorrectales no fueron utilizados por el paciente y pueden representar un riesgo significativo para la salud pública. Según los patrones de uso observados en este estudio, se deben realizar estudios prospectivos para optimizar la prescripción de opioides. Consulte Video Resumen en http://links.lww.com/DCR/B374.

Impact of Preoperative Care for Rectal Adenocarcinoma on Pathologic Specimen Quality and Postoperative Morbidity: A NSQIP Analysis.

BACKGROUND: Comprehensive and multidisciplinary care are critical in rectal cancer treatment. We sought to determine if completeness of preoperative care was associated with pathologic specimen quality and postoperative morbidity. STUDY DESIGN: Clinical stage I-III rectal adenocarcinoma patients who underwent elective low anterior resection or abdominoperineal resection were identified from the 2016-2017 American College of Surgeons-National Surgical Quality Improvement Project (ACS-NSQIP) database. The 3 preoperative NSQIP variables (colonoscopy, stoma marking, and neoadjuvant chemoradiation) were used to divide patients into 2 cohorts: complete vs incomplete preoperative care. The primary outcome was a composite higher pathologic specimen quality score (>12 lymph nodes, negative circumferential, and negative distal margins). The secondary outcome was 30-day morbidity. Preoperative characteristics were compared with ANOVAs and chi-square tests. Outcomes measures were evaluated with logistic regression. RESULTS: We identified 1,125 patients: 591 (52.5%) complete and 534 (47.5%) incomplete. The complete group was younger, had more women, lower-third rectal tumors, clinical stage III disease, and neoadjuvant treatment. The complete group had higher odds of better pathologic specimen quality after adjusting for age, sex, tumor location, stage, and neoadjuvant therapy (adjusted odds ratio [aOR] 1.75, p = 0.001). The complete group had decreased rates of transfusions (odds ratio [OR] 0.47, p < 0.001), postoperative ileus (OR 0.67, p = 0.01), sepsis (OR 0.32, p = 0.01), and readmissions (OR 0.60, p = 0.003). Other complications did not statistically differ between groups. CONCLUSIONS: Complete preoperative care in rectal adenocarcinoma is associated with higher pathologic specimen quality and reduced postoperative morbidity. This highlights the importance of adherence to guideline-directed care.